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介護休業申請書テンプレート
介護休業申請書

年月日

所属

氏名 印

私は、社内規定第○条に基づき、下記の通り介護休業の申し出を致します。

1.被介護対象者
氏名
続柄
年齢
性別
同居扶養の有無

2.期間
年月日 〜年月日

3.理由

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介護休業申請書サンプル
介護休業申請書

年月日

所属

氏名 印

私は、社内規定第○条に基づき、下記の通り介護休業の申し出を致します。

被介護対象者 氏名 続柄
年齢 性別
同居
扶養 同居し扶養している同居し扶養していない
期間 年月日 〜年月日
理由
備考

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